Anfrageformular | Pflege zu Hause Raiser

Fragebogen zur Bedarfsanalyse

Persönliche Angaben

Beginn der Leistung

Fixtermin

ca-Angabe

Angaben zur betreuenden Person

Vorname

Nachname

Straße und Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

Mobilnummer

Geburtsdatum

Größe

Gewicht

Lebt die zu betreuende Person alleine?

Ja Nein

Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?

Benötigt die zweite Person auch Unterstützung?

Ja Nein

Angaben zur Kontaktperson

Vorname

Nachname

Straße und Nr.

PLZ

Ort

Telefonnummer

Mobilnummer

E-Mail-Adresse

Beziehungsebene zur zu betreuenden Person?

Ehepartner/in Tochter/Sohn Enkel/in Gesetzl. Betreuer/in Andere

Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Einschränkung in der Kommunikation

Einschränkung in der Orientierung

Anmerkungen zur Orientierung

Mobilität generell

Selbständig Leicht gehbehindert Rollator Rollstuhl Bettlägrig

Treppensteigen

Selbständig mit Unterstützung nicht möglich

Mobilität - Bett/Rollstuhl/Bett

Selbständig

Mit Unterstützung

Komplett hilfsbedürftig

Bettlägrig (kein Transfer)

Vorhandene Hilfsmittel

Rollator

Rollstuhl

Dekubitus-Matratze

Lift

Pflegebett

Andere Hilfsmittel

An-/Auskleiden

Selbständig mit Hilfe komplett Hilfsbedürftig

Körperpflege

Nahrungsaufnahme

Probleme beim Essen

ja nein

Kau-/Schluckstöhrungen

ja nein

Wenn ja, welche?

PEG-Sonde

ja nein

Diätvorschriften

ja nein

Wenn ja, welche?

Probleme beim Trinken

ja nein

Trinkmenge

normal braucht Anregung

Anmerkungen

Nachtruhe

von ca.

Uhr

bis ca.

Uhr

Schläft durch?

ja nein

Wenn nein, steht wie häufig nachts auf?

1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal

Wenn nein, benötigt Unterstützung

ja nein

Werden Schlafmittel genommen?

ja nein

Anmerkungen

Wesen und Charakter des Patienten

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

Geschlecht

keine Präferenz Frau Mann

Sprachkenntnisse

keine Präferenz geringe mittlere gute

Führerschein

keine Präferenz ja, mit Fahrpraxis nein

Wenn Auto vorhanden

Schaltgetriebe Automatikgetriebe

Marke/Modell

Raucher/in

keine Präferenz ja nein (Raucher nicht erwünscht) (Geraucht wird grundsätzlich im Außenbereich)

Wenn ja, handelt es sich um einen Raucherhaushalt?

ja nein

Haustierversorgung

ja nein (Sollen Haustiere mitversorgt werden?)

Wenn ja, um welche Tiere handelt es sich?

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Zusätzliche Ausstattung des Zimmers

eigenes Bad TV Internet/WLAN Internet-Stick (Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt)

Anmerkungen

Tagesstruktur

Morgens:

Vormittags:

Mittags:

Nachmittags:

Abends:

Nachts:

Ist aktuell ein Pflegedienst vorhanden?

ja nein

Wird dieser auch weiterhin kommen?

ja nein

Wenn ja, wie oft kommt dieser?

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

Arzt Pflegedienst Pflegeberatung Freunde/Bekannte Internet Suchmaschine Zeitung Ratgeber

Andere

Name des Empfehlenden

(bitte nur angeben, wenn eine Empfehlung durch Arzt, Pflegedienst oder Pflegeberatung erfolgte)

Abschließende Bemerkungen / Pflegegrad

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Hinweis: Sie können Ihre Zustimmung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@pflege-zuhause-lutz.de widerrufen.

Ich stimme zu

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Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Diagnosen

Einschränkung in der Kommunikation

Einschränkung in der Orientierung

Körperpflege

Nahrungsaufnahme

Nachtruhe

Wesen und Charakter des Patienten

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Tagesstruktur

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?