Phone Fragebogen zur Bedarfsanalyse Persönliche Angaben Beginn der Leistung Termin Fixtermin ca-Angabe Angaben zur betreuenden Person Vorname Nachname Straße und Nr. PLZ Ort Telefonnummer Mobilnummer Geburtsdatum Größe Gewicht Lebt die zu betreuende Person alleine? Ja Nein Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen? Benötigt die zweite Person auch Unterstützung? Ja Nein Angaben zur Kontaktperson Vorname Nachname Straße und Nr. PLZ Ort Telefonnummer Mobilnummer E-Mail-Adresse Beziehungsebene zur zu betreuenden Person? Ehepartner/in Tochter/Sohn Enkel/in Gesetzl. Betreuer/in Andere Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen Diagnosen Diagnosen Gehschwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall Osteoporose Demenz Diabetes insulinpflichtig Herzrhythmusstörung Rheuma Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Dekubitus Depression chronische Durchfälle Hypertonie Inkontinenz Parkinson Tumor Herzinfakt Stoma Multiple Sklerose COPD Sonstige Diagnosen Einschränkung in der Kommunikation Sprache keine mäßige massive Hörvermögen keine mäßige massive Sehkraft keine mäßige massive Hilfsmittel Trägt eine Brille Hat ein Hörgerät Anmerkungen zur Kommunikation Einschränkung in der Orientierung Zeitliche keine gelegentlich massive Örtliche keine gelegentlich massive Persönliche keine gelegentlich massive Situative keine gelegentlich massive Bewustsein / Gedächtnis keine gelegentlich massive Auswahl der Kleidung keine gelegentlich massive Anmerkungen zur Orientierung Mobilität generell Selbständig Leicht gehbehindert Rollator Rollstuhl Bettlägrig Treppensteigen Selbständig mit Unterstützung nicht möglich Mobilität - Bett/Rollstuhl/Bett Selbständig Mit Unterstützung Komplett hilfsbedürftig Bettlägrig (kein Transfer) Vorhandene Hilfsmittel Rollator Rollstuhl Dekubitus-Matratze Lift Pflegebett Andere Hilfsmittel Urinkontrolle kontinent teilweise kontinent inkontinent Hilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheder Suprapubisher Katheder Stuhlkontrolle kontinent teilweise kontinent inkontinent An-/Auskleiden Selbständig mit Hilfe komplett Hilfsbedürftig Körperpflege Waschen am Waschbecken selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Waschen am Bett selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Bad/Duschen selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Mund-/Zahn-/Prothesenpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Intimpflege nach Ausscheidungen selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Haarpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Rasieren selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Hautpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Nagel-/Fußpflege selbstständig teilw. unselbstständig unselbstständig Nahrungsaufnahme Probleme beim Essen ja nein Kau-/Schluckstöhrungen ja nein Wenn ja, welche? PEG-Sonde ja nein Diätvorschriften ja nein Wenn ja, welche? Probleme beim Trinken ja nein Trinkmenge normal braucht Anregung Anmerkungen Nachtruhe von ca. Uhr bis ca. Uhr Schläft durch? ja nein Wenn nein, steht wie häufig nachts auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Wenn nein, benötigt Unterstützung ja nein Werden Schlafmittel genommen? ja nein Anmerkungen Wesen und Charakter des Patienten Wesen und Charakter des Patienten Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen Geschlecht keine Präferenz Frau Mann Sprachkenntnisse keine Präferenz geringe mittlere gute Führerschein keine Präferenz ja, mit Fahrpraxis nein Wenn Auto vorhanden Schaltgetriebe Automatikgetriebe Marke/Modell Raucher/in keine Präferenz ja nein (Raucher nicht erwünscht) (Geraucht wird grundsätzlich im Außenbereich) Wenn ja, handelt es sich um einen Raucherhaushalt? ja nein Haustierversorgung ja nein (Sollen Haustiere mitversorgt werden?) Wenn ja, um welche Tiere handelt es sich? Wohnsituation der zu betreuenden Person Wohnlage Stadt - zentral Stadt - abgelegen Dorf ländlich Wohnart Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca. unter 15 min. unter 30 min. mehr als 30 min. Anmerkungen Zusätzliche Ausstattung des Zimmers eigenes Bad TV Internet/WLAN Internet-Stick (Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt) Anmerkungen Tagesstruktur Morgens: Vormittags: Mittags: Nachmittags: Abends: Nachts: Ist aktuell ein Pflegedienst vorhanden? ja nein Wird dieser auch weiterhin kommen? ja nein Wenn ja, wie oft kommt dieser? Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind? Empfehlung durch: Arzt Pflegedienst Pflegeberatung Freunde/Bekannte Internet Suchmaschine Zeitung Ratgeber Andere Name des Empfehlenden (bitte nur angeben, wenn eine Empfehlung durch Arzt, Pflegedienst oder Pflegeberatung erfolgte) Abschließende Bemerkungen / Pflegegrad Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Zustimmung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@pflege-zuhause-raiser.de widerrufen. Zustimmung dazu Ich stimme zu